רישום לחלוקת חנוכה

אנא מלאו את הפרטים ועברו לבחירת המתנות

פרטי משפחה

שם ומשפחה *

עיר *

כתובת *

טלפון *

דוא"ל

לאיזה קהילה אתה מחובר *

אם הינך ממלא/ת טופס זה עבור אדם אחר, אנא ציין/י את שמך ומספרך כדי שנוכל ליצור עמך קשר במקרה של שאלות.

שם המגיש

טלפון המגיש

שם הילד/ה

גיל